หนังสือมอบอำนาจ

POWER OF ATTORNEY



เขียนที่ [สถานที่]

วันที่ [วัน] เดือน [เดือน] พ.ศ. [ปี]



ข้าพเจ้า [คำนำหน้า] [ชื่อ] [นามสกุล] อายุ [อายุ] ปี

เลขประจำตัวประชาชน [เลขบัตรประชาชน 13 หลัก]

ที่อยู่ เลขที่ [ที่อยู่] ตำบล/แขวง [ตำบล/แขวง] อำเภอ/เขต [อำเภอ/เขต]

จังหวัด [จังหวัด] รหัสไปรษณีย์ [รหัสไปรษณีย์] เบอร์โทรศัพท์ [เบอร์โทร]



ขอมอบอำนาจให้ [คำนำหน้า] [ชื่อ] [นามสกุล] อายุ [อายุ] ปี

เลขประจำตัวประชาชน [เลขบัตรประชาชน 13 หลัก]

ที่อยู่ เลขที่ [ที่อยู่] ตำบล/แขวง [ตำบล/แขวง] อำเภอ/เขต [อำเภอ/เขต]

จังหวัด [จังหวัด] รหัสไปรษณีย์ [รหัสไปรษณีย์] เบอร์โทรศัพท์ [เบอร์โทร]



เป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนข้าพเจ้าในการ:



1. [ระบุเรื่องที่มอบอำนาจ ข้อที่ 1]



2. [ระบุเรื่องที่มอบอำนาจ ข้อที่ 2]



3. [ระบุเรื่องที่มอบอำนาจ ข้อที่ 3]



4. [เพิ่มเติมตามความจำเป็น]



การกระทำใดๆ ของผู้รับมอบอำนาจที่เกี่ยวข้องกับเรื่องที่มอบอำนาจข้างต้น ให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าเป็นผู้กระทำเอง



ข้อจำกัดอำนาจ (ถ้ามี):

- [ระบุข้อจำกัดหรือเงื่อนไข ถ้าไม่มีให้ระบุว่า ไม่มี]



ระยะเวลามีผลบังคับใช้:

- หนังสือมอบอำนาจนี้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ทำจนถึงวันที่ [วันหมดอายุ / จนกว่าจะเพิกถอน]





ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ





ลงชื่อ _________________________ ผู้มอบอำนาจ

( )





ลงชื่อ _________________________ ผู้รับมอบอำนาจ

( )





ลงชื่อ _________________________ พยาน

( )

เลขประจำตัวประชาชน _______-_____-_____-__-_





ลงชื่อ _________________________ พยาน

( )

เลขประจำตัวประชาชน _______-_____-_____-__-_





--- ส่วนสำหรับการรับรองลายมือชื่อ ---



ข้าพเจ้า [ชื่อ-นามสกุลผู้รับรอง] ตำแหน่ง [ตำแหน่ง เช่น ผู้ใหญ่บ้าน/กำนัน/นายอำเภอ]

ขอรับรองว่าผู้มอบอำนาจได้ลงลายมือชื่อต่อหน้าข้าพเจ้า





ลงชื่อ _________________________ ผู้รับรอง

( )

วันที่ ____/____/________